?今日觀察
隨著新醫(yī)改的進一步深入，昆明市政府常委會日前審議通過了《昆明市城市公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案（送審稿）》，從完善分級醫(yī)療服務(wù)體系、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、建立公立醫(yī)院補償新機制、構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的保障機制四個方面，致力于推進管理體制、補償機制、價格機制、人事編制、收入分配、醫(yī)療監(jiān)管等體制機制改革。
昆明公立醫(yī)院如何堅持公益性質(zhì)？能否真正緩解群眾看病難、看病貴問題？興許可以從《實施方案》看到許多信號。
完善服務(wù)體系
公立醫(yī)院以提供基本醫(yī)療服務(wù)為主，將城市一級醫(yī)院改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；鼓勵二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、?？漆t(yī)院、老年護理和康復等機構(gòu)，主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復、護理服務(wù)；三級醫(yī)院主要從事急危重癥和疑難病癥的診療。加強縣級醫(yī)院能力建設(shè)，加大對口支援力度，昆明地區(qū)每所公立三級綜合醫(yī)院與2所縣級醫(yī)院建立長期對口支援和協(xié)作關(guān)系，幫助縣級醫(yī)院提高醫(yī)療管理水平。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，開展執(zhí)業(yè)醫(yī)師服務(wù)社區(qū)工作。
昆明將增強規(guī)劃約束力，嚴格控制現(xiàn)有公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標準和大型醫(yī)用設(shè)備配備，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標準裝修，原則上政府不再新辦常規(guī)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，公立醫(yī)院特需病床設(shè)置不超過醫(yī)院床位的10%。
啟動分級診療
按照《方案》，昆明市在全市啟動實施分級診療和雙向轉(zhuǎn)診工作，綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、宣傳等手段，逐步建立“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”的有序就醫(yī)格局。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)范圍等情況，將醫(yī)療機構(gòu)分為首診醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)，各級醫(yī)療機構(gòu)明確功能定位，加強分工協(xié)作，按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級治療，首診和轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)之間實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。今年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。
鼓勵社會參與
昆明市按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理把控公立醫(yī)院數(shù)量、布局和結(jié)構(gòu)，鼓勵社會力量辦醫(yī)，擴大衛(wèi)生資源總量。按照“非禁即入”原則，全面落實《昆明市推動社會辦醫(yī)（國家）聯(lián)系點工作方案》，拓展發(fā)展空間、放開市場準入、發(fā)揮價格杠桿作用、改革醫(yī)保付費方式、實行優(yōu)惠財政政策、探索醫(yī)養(yǎng)融合模式、加強服務(wù)協(xié)調(diào)和信息聯(lián)動、促進人才交流和對口幫扶、加大科技人才扶持、依法加強行業(yè)監(jiān)管、落實規(guī)劃用地、落實稅收政策、營造公平輿論環(huán)境，到2020年非公醫(yī)療機構(gòu)床位和服務(wù)量達到全市總量30%的工作目標。
實行院長聘任制
根據(jù)《實施方案》，取消公立醫(yī)院行政級別。完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實行院長聘任制，推進院長職業(yè)化建設(shè)。建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機制，加強公立醫(yī)院國有資本規(guī)范管理，理順公立醫(yī)院與社會資本合作、醫(yī)療聯(lián)合體的管理關(guān)系。實行院長負責制，院長按照維護公益性的要求行使職權(quán)，通過民主程序決定醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配和運營管理。加強股份制公立醫(yī)院國有資產(chǎn)監(jiān)管，向3家改制醫(yī)院派駐董事和監(jiān)事。強化公立醫(yī)院成本核算與控制，實行公立醫(yī)院總會計師外派制度并定期實行輪崗。
改革薪酬制度
昆明市將深化編制人事制度改革，在現(xiàn)有編制總量不變的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新編制管理方式，逐步探索實行編制備案制，建立市級衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)編制動態(tài)調(diào)整機制。在國家薪酬改革方案出臺前，先行探索制定公立醫(yī)院工資總量核定辦法，制定符合行業(yè)特點的薪酬改革方案，并建立動態(tài)調(diào)整機制。嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、大型醫(yī)學檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
擴大醫(yī)保范圍
強化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復合型付費方式，鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組付費方式，發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的調(diào)控引導與監(jiān)督制約作用。縮小政策報銷比例與實際補償比例的差距、擴大納入醫(yī)保支付的日間手術(shù)和部分中醫(yī)非藥物診療技術(shù)范圍。今年醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)，實施臨床路徑管理的病例數(shù)達30%，實行按病種付費的病種不少于100個。
推進醫(yī)藥分開
全市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外）。將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，切斷醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品間的利益鏈。通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學合理的補償機制。積極爭取省級支持，以市為單位，以省級中標價格為上限，在省級藥品集中采購平臺上自行采購，降低藥品和醫(yī)用耗材費用。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)
昆明市進一步推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，探索多點執(zhí)業(yè)備案管理試點，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層傾斜。實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，原則上所有城市公立醫(yī)院新進醫(yī)療崗位的本科及以上學歷臨床醫(yī)師均應(yīng)接受培訓。探索整合利用現(xiàn)有資源，設(shè)置專門的醫(yī)學影像、病理學診斷和醫(yī)學檢驗醫(yī)療機構(gòu)，促進醫(yī)療機構(gòu)之間大型醫(yī)用設(shè)備共享使用。經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，公立醫(yī)院的醫(yī)學影像、病理學診斷和醫(yī)學檢驗等醫(yī)技輔助科室，通過標準化建設(shè)和行業(yè)評估，可面向社會其他醫(yī)療機構(gòu)開放，提高醫(yī)療資源利用效率。
建立電子檔案
構(gòu)建標準化衛(wèi)生信息平臺，推動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享。建立市、縣兩級醫(yī)院以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化管理體系，建設(shè)居民健康檔案信息系統(tǒng)，利用信息化技術(shù)提高居民健康和慢性病管理水平。今年底前，實現(xiàn)二級以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與區(qū)域平臺對接，實現(xiàn)與國家藥品電子監(jiān)管系統(tǒng)對接，基本完成所有二級以上醫(yī)院信息化標準建設(shè)，60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院建立遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)。 （記者 浦美玲）
新聞鏈接昆明實施醫(yī)改這幾年
2009年，國家新一輪醫(yī)改啟動，昆明市先后被國務(wù)院確定為首批公立醫(yī)院改革、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、社會辦醫(yī)國家級試點城市，全市9個縣(市)被確定為全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點。
據(jù)統(tǒng)計，截至目前，昆明地區(qū)有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)4492個，5.12萬張床位，5.76萬名衛(wèi)生技術(shù)人員。
醫(yī)改以來，全市爭取到中央和省級投資基層衛(wèi)生建設(shè)項目253個，新建業(yè)務(wù)用房79萬平方米，爭取各級資金48.09億元，市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構(gòu)總診療量達4385.38萬人次，醫(yī)療服務(wù)能力明顯提高。改造建設(shè)縣區(qū)級醫(yī)院、疾控中心、婦幼保健院和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)，全市190個縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達到國家標準化建設(shè)標準。
目前，昆明地區(qū)已有186家民營醫(yī)院，1.2萬張床位、資產(chǎn)38.2億元、從業(yè)人員數(shù)達1.8萬人。
探索醫(yī)聯(lián)體模式，市延安醫(yī)院兼并重組呈貢區(qū)醫(yī)院、與高新區(qū)合作創(chuàng)建高新醫(yī)院、與市醫(yī)投公司合資新建昆明市醫(yī)學影像超聲診斷中心，市一院創(chuàng)辦星耀醫(yī)院、與東川區(qū)人民醫(yī)院合作辦院，整合共享醫(yī)療資源。
2009年4月，昆明在全國率先開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，現(xiàn)昆明地區(qū)已辦理5484人多點執(zhí)業(yè)，61.3%的人員流向民營醫(yī)院，26.9%的人員流向省、市、縣公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其中86.5%流向縣公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
2010年2月以來，全市所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，實行零差率銷售，基本藥物制度在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)常態(tài)化運行。
全市爭取中央和省級專項資金支持縣級公立醫(yī)院建設(shè)，先后安排13個縣級醫(yī)院建設(shè)項目，新建業(yè)務(wù)用房25.4萬平方米，新增病床2000余床，基本實現(xiàn)“每個縣都有1—2所達標縣級醫(yī)院”的目標。
2011年7月，昆明市實現(xiàn)了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的合并，做到“三保合一，市級統(tǒng)籌”，市區(qū)(縣)兩級向勞動和社會保障部門移交新農(nóng)合工作全面完成，社會保險覆蓋面不斷擴大。全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保覆蓋率達96.9%。 （記者 李菊娟）
（責任編輯 師皎）
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